Przełom w leczeniu ostrego szumu usznego – wyniki badania STOP-FAST

Jakie wyzwania wiążą się z AST i szumem usznym?

Krótkoterminowa terapia doustnym prednizonem (STOP) może stanowić skuteczne rozwiązanie w leczeniu ostrego subiektywnego szumu usznego (AST) – wynika z nowego randomizowanego badania klinicznego. Wyniki badania pokazują, że wczesne wdrożenie terapii steroidowej, nawet u pacjentów bez utraty słuchu, może przynieść istotne zmniejszenie dolegliwości i poprawić jakość życia.

Szum uszny to uporczywe odczuwanie dźwięku bez zewnętrznego źródła, dotykające nawet 14,4% populacji na świecie. Choć częściej występuje u mężczyzn, konsekwencje są zwykle poważniejsze u kobiet. Przyczyny mogą tkwić w nieprawidłowościach ścieżki słuchowej lub zmniejszonej funkcji nerwu słuchowego. Ostra faza szumu usznego trwa zazwyczaj do trzech miesięcy, a tylko u części pacjentów objawy ustępują samoistnie. Jeśli utrzymują się dłużej, przechodzą w stan przewlekły, trudniejszy w leczeniu. Wczesna interwencja jest kluczowa, ponieważ AST może prowadzić do stanów lękowych, rozdrażnienia, a w około 20% przypadków – do poważniejszych problemów, w tym zaburzeń somatoformicznych i zwiększonego ryzyka samobójstwa.

AST wykazuje podobieństwa do nagłej czuciowo-nerwowej utraty słuchu (SSNHL), ale różni się w obrazie klinicznym. AST objawia się nagłym pojawieniem się dzwonienia lub brzęczenia w uchu, podczas gdy SSNHL charakteryzuje się nagłym pogorszeniem słuchu. Obecnie nie ma konsensusu co do optymalnej metody leczenia subiektywnego szumu usznego, ale w przypadkach AST z jednoczesnym upośledzeniem słuchu, podejście często odzwierciedla to stosowane w SSNHL, gdzie terapia kortykosteroidami jest często podstawowym leczeniem.

Czy wyniki STOP-FAST zmieniają standardy leczenia?

Badanie STOP-FAST, przeprowadzone w Szanghaju, objęło 146 pacjentów z AST bez nagłej utraty słuchu. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do grupy otrzymującej krótkoterminową terapię doustnym prednizonem (STOP) w połączeniu z Ginkgo biloba lub do grupy kontrolnej, otrzymującej wyłącznie Ginkgo biloba. Protokół leczenia w grupie STOP obejmował prednizon w dawce 1 mg/kg/dzień przez pierwsze cztery dni, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki przez kolejne 10 dni, aż do całkowitego odstawienia po 14 dniach terapii.

Wśród 146 zrandomizowanych uczestników, mediana wieku wynosiła 40 lat, a 51,4% stanowiły kobiety. Obie grupy były zrównoważone pod względem charakterystyki wyjściowej. Z wszystkich uczestników, 9 (6,2%) nie ukończyło 12-tygodniowego okresu obserwacji (3 w grupie STOP i 6 w grupie kontrolnej). Pozostałych 137 uczestników (93,8%) stanowiło populację zgodną z protokołem.

Wyniki badania są obiecujące. Po 12 tygodniach u pacjentów z grupy STOP zaobserwowano znacząco większą redukcję w skali Tinnitus Handicap Inventory (THI) – o 27,34 punktu w porównaniu do 15,37 punktu w grupie kontrolnej. Ta różnica 11,97 punktu była statystycznie istotna (p < 0,0001). Co ważne, w grupie STOP nie odnotowano przypadków pogorszenia wyników THI, podczas gdy w grupie kontrolnej wystąpiło to u 5 pacjentów.

Znaczące różnice między grupami utrzymywały się również podczas wcześniejszych wizyt kontrolnych po 2 i 4 tygodniach, z różnicą średnich wynoszącą odpowiednio -11,75 punktów (p < 0,0001) i -12,82 punktów (p < 0,0001). Pacjenci w grupie STOP wykazali znacznie większą poprawę objawów szumu usznego i związanego z nim stresu w ciągu pierwszych 4 tygodni, po czym nastąpił bardziej stopniowy spadek w obu grupach do wizyty kontrolnej po 12 tygodniach.

“Nasze wyniki wskazują na wyraźną przewagę terapii STOP w redukcji objawów szumu usznego w porównaniu do standardowego leczenia” – piszą autorzy badania.

Istotne różnice zaobserwowano również w osiąganiu pełnej remisji, definiowanej jako całkowite ustąpienie szumu usznego. Po 12 tygodniach pełną remisję osiągnęło 28,77% pacjentów w grupie STOP w porównaniu do 10,96% w grupie kontrolnej (OR = 3,28; 95% CI: 1,39-8,44; p = 0,0090). Ponadto pacjenci w grupie kontrolnej częściej doświadczali niepowodzenia leczenia niż ci w grupie STOP.

Analiza wskaźników remisji szumu usznego w badaniu koncentrowała się na czterech predefiniowanych głównych wynikach skuteczności. Skuteczność obliczano jako odsetek, a dane podsumowano w tabelach. Już po 2 tygodniach obserwacji wskaźnik “wyraźnej ulgi” znacząco różnił się między grupami (iloraz szans [OR] = 18,62; 95% CI, 3,61 do 341,67; p = 0,0053). W zakresie osiągnięcia pełnej remisji, istotną różnicę odnotowano podczas wizyty kontrolnej po 4 tygodniach (OR = 4,45; 95% CI, 1,66 do 14,17; p = 0,0054) oraz po 12 tygodniach (OR = 3,28; 95% CI, 1,39 do 8,44; p = 0,0090).

Uczestnicy przydzieleni do grupy STOP doświadczyli również większego spadku głośności szumu usznego mierzonego za pomocą skali VAS w porównaniu do grupy kontrolnej. Średnia różnica zmian między grupami wynosiła -0,88 punktu po 2 tygodniach (p = 0,0004), -1,21 punktu po 4 tygodniach (p = 0,0001) i -0,93 punktu po 12 tygodniach (p = 0,0032), na korzyść grupy STOP. Podobnie, wyniki skali AIS-8 (oceniającej jakość snu) również znacząco spadły w grupie STOP w porównaniu do grupy kontrolnej.

Jakie mechanizmy stoją za efektywnością prednizonu?

Interesującym odkryciem była zależność między czasem trwania szumu usznego a odpowiedzią na leczenie. Analizy post-hoc wykazały, że pacjenci, którzy rozpoczęli terapię STOP w ciągu 7 dni od pojawienia się objawów, osiągali lepsze wyniki. Czy może to sugerować istnienie “okna terapeutycznego”, w którym interwencja steroidowa jest najbardziej skuteczna? Wyniki wskazują, że tak właśnie może być.

Badacze zaobserwowali również, że pacjenci z audiogramem wznoszącym (z utratą słuchu w niskich częstotliwościach) reagowali lepiej na leczenie STOP niż ci z audiogramem opadającym (z utratą słuchu w wysokich częstotliwościach). Jest to zgodne z wcześniejszymi doniesieniami dotyczącymi nagłej utraty słuchu typu czuciowo-nerwowego (SSNHL).

Analizy post-hoc w grupie STOP ujawniły znaczące różnice w tempie zmian wyników THI między pacjentami z szumem usznym trwającym krócej niż 7 dni a pozostałymi dwiema grupami czasowymi. Ponadto, jeśli chodzi o krzywe audiometryczne, typ płaski i wznoszący były istotnie lepsze od typu opadającego. Charakterystyka wyjściowa oparta na statusie remisji szumu usznego po 12 tygodniach w grupie STOP wykazała znaczącą różnicę w wyjściowym czasie trwania szumu usznego między grupą z pełną remisją (mediana 7 dni) a pozostałymi grupami (mediana 20,5 dni) (p = 0,003).

Jakie mechanizmy mogą leżeć u podstaw skuteczności steroidów w leczeniu AST? Badacze sugerują, że kortykosteroidy mogą łagodzić szum uszny poprzez tłumienie podrażnienia lub wrażliwości spowodowanej uszkodzeniem komórek słuchowych, zwiększanie ukrwienia ucha wewnętrznego oraz ochronę komórek słuchowych przed wydzielaniem czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-α). Odkrycie receptorów steroidowych w uchu wewnętrznym umocniło pozycję kortykosteroidów jako terapii pierwszego rzutu w zaburzeniach ucha wewnętrznego.

Wcześniejsze badania wskazywały na uszkodzenie komórek włoskowatych ślimaka jako kluczowy czynnik w patogenezie szumu usznego. Ustalono, że podczas odwracalnej fazy uszkodzeń ślimaka, która stanowi okno terapeutyczne we wczesnym stadium szumu usznego, ukierunkowane interwencje mogą rozwiązać ostre objawy. Endogenne kortykosteroidy odgrywają istotną rolę w regulowaniu i rozwiązywaniu procesów zapalnych, utrzymywaniu homeostazy ślimaka i ochronie przed chorobami ucha wewnętrznego.

W zakresie bezpieczeństwa, działania niepożądane w grupie STOP były przeważnie łagodne i zgodne z oczekiwanymi efektami krótkoterminowego stosowania prednizonu. Najczęściej zgłaszano problemy ze snem (27,4%), zwiększony apetyt (26,0%) i dolegliwości żołądkowe (12,3%). Nie odnotowano poważnych działań niepożądanych ani przerwania leczenia z ich powodu. Co więcej, zgłaszane działania niepożądane ustępowały po zakończeniu podawania steroidów po 14 dniach, podkreślając bezpieczeństwo i wysoką tolerancję leczenia STOP.

Czy nowe dowody zmienią praktykę kliniczną?

Dotychczasowe wytyczne, w tym amerykańskie Clinical Practice Guideline: Tinnitus oraz europejskie wytyczne dotyczące szumów usznych, nie zalecają terapii kortykosteroidowej w przypadku AST bez utraty słuchu. Badanie STOP-FAST dostarcza jednak przekonujących dowodów, które mogą przyczynić się do rewizji tych zaleceń.

W porównaniu do iniekcji deksametazonu do ucha środkowego (ITDI), doustny prednizon okazał się skuteczną metodą podawania leku ze względu na wygodę, względną efektywność kosztową i łatwość stosowania. Skuteczne interwencje terapeutyczne z użyciem ITDI mogą wymagać więcej niż trzech iniekcji, ponieważ półprzepuszczalne właściwości błony okienka okrągłego ułatwiają dostarczanie steroidów do przychłonki ślimaka tylko poprzez dyfuzję. Częste wizyty w szpitalu w celu ITDI mogą być czasochłonne i niewygodne dla pacjentów z AST bez nagłej utraty słuchu. Wyrażono również obawy dotyczące możliwych działań niepożądanych związanych z iniekcjami do ucha środkowego, takich jak ból ucha, perforacja błony bębenkowej, przejściowe zawroty głowy i zapalenie ucha środkowego.

Badanie ma pewne ograniczenia, w tym jednoośrodkowy charakter oraz otwarty projekt, który mógł wprowadzić pewne ryzyko błędu. Ponadto, w badaniu opierano się wyłącznie na audiometrii tonalnej (PTA) do wykluczenia utraty słuchu, co nie pozwala wykryć ukrytej utraty słuchu charakteryzującej się synaptopatią ślimakową mimo normalnych progów PTA. Badacze nie prowadzili również seryjnych ocen audiometrycznych podczas obserwacji, ponieważ protokół badania priorytetowo traktował nasilenie szumu usznego jako główny wynik.

Warto również zauważyć, że w badaniu Ginkgo biloba zostało wybrane jako leczenie kontrolne ze względu na jego długotrwałe stosowanie w badaniach nad szumem usznu i jego powszechne przepisywanie w praktyce klinicznej jako terapia wspomagająca. Jednak skuteczność Ginkgo biloba pozostaje kontrowersyjna ze względu na potencjalne ryzyko, w tym powikłania krwotoczne. Przyszłe badania powinny rozważyć kontrolowane placebo leczenie, które jest bardziej zgodne z obecnymi zaleceniami wytycznych.

Mimo tych ograniczeń, wyniki badania STOP-FAST dostarczają przekonujących dowodów na skuteczność krótkoterminowej terapii doustnym prednizonem w leczeniu ostrego subiektywnego szumu usznego. Dla lekarzy oznacza to, że nawet w przypadkach, gdy pacjenci nie zgłaszają utraty słuchu, ci z ostrym szumem usznym powinni być rozważani jako kandydaci do krótkiego kursu steroidów, o ile nie ma przeciwwskazań.

Kluczowe jest szybkie zidentyfikowanie i leczenie pacjentów, u których niedawno rozwinął się szum uszny. Idealna sytuacja to rozpoczęcie leczenia systemowymi kortykosteroidami w ciągu jednego lub dwóch tygodni od pojawienia się objawów, aby zmaksymalizować szanse na powodzenie terapii. W praktyce klinicznej oznacza to potrzebę szybkiej diagnostyki i wdrożenia leczenia u pacjentów z AST, nawet jeśli nie towarzyszy mu utrata słuchu.

Badanie STOP-FAST otwiera nowe możliwości w leczeniu AST i podkreśla znaczenie wczesnej interwencji. Przyszłe wieloośrodkowe badania z większą liczbą uczestników pomogą potwierdzić te obiecujące wyniki i potencjalnie zmienić standardy opieki nad pacjentami z ostrym szumem usznym. Czy wyniki tego badania zmienią podejście do leczenia AST? Nowe dowody sugerują, że warto rozważyć terapię steroidową, szczególnie u pacjentów z niedawnym początkiem objawów i bez istotnej utraty słuchu.

Podsumowanie

Badanie STOP-FAST przeprowadzone w Szanghaju na 146 pacjentach z ostrym subiektywnym szumem usznym (AST) wykazało skuteczność krótkoterminowej terapii doustnym prednizonem. Pacjenci otrzymujący prednizon w połączeniu z Ginkgo biloba osiągnęli znacznie lepsze wyniki niż grupa kontrolna stosująca tylko Ginkgo biloba. Po 12 tygodniach w grupie STOP zaobserwowano redukcję w skali THI o 27,34 punktu, podczas gdy w grupie kontrolnej tylko o 15,37 punktu. Pełną remisję osiągnęło 28,77% pacjentów w grupie STOP w porównaniu do 10,96% w grupie kontrolnej. Najlepsze efekty uzyskano u pacjentów, którzy rozpoczęli terapię w ciągu 7 dni od pojawienia się objawów. Działania niepożądane były łagodne i ustępowały po zakończeniu leczenia. Wyniki badania mogą przyczynić się do zmiany obecnych wytycznych, które nie zalecają terapii kortykosteroidowej w przypadku AST bez utraty słuchu.